Pročitaj mi članak

Pogrešne odluke posade dovele do udesa na Aerodromu Nikola Tesla

0

Centar za istraživanje nesreća u saobraćaju završio je Privremeni izveštaj o istrazi udesa aviona Embraera Maraton erlajnza na letu Er Srbije JU324 za Diseldorf, koji se dogodio u februaru 2024. na Aerodromu Nikola Tesla. Izveštaj je pokazao ono što se i pretpostavljalo, da je posada aviona donela niz pogrešnih odluka koje su dovele do udarca repa aviona o travnatu podlogu, a potom i u antenu van piste.

Авион са 106 путника и пет чланова посаде на лету за Диселдорф из Београда, тешко је оштећен приликом полетања са аеродрома „Никола Тесла“ 18. фебруара 2024. године.

Летелица грчког Маратон ерлајнса, која је летела за потребе Ер Србије, вратила се на београдски аеродром са тешким оштећењима, а и зе ње је цурило гориво. Како се наводи у Привременом извештају о истрази, испод авиона је био постављен велики контејнер за сакупљање горива које је цурило, ватргоасци су део писте по којој се гориво расуло натопили противпожарном пеном, а са задње леве стране постаљен је вентилатор за хлађење у случају прегревања стајног трапа.

“Ваздухоплов је претрпео физичка оштећења на левој страни трупа, споју левог крила и трупа, нападној ивици левог крила, левог система за климатизацију, левог хоризонталног стабилизатора и доњег дела трупа”, наводи се у извештају о истрази.

Приликом удеса оштећен је не само авион, већ и прилазна светла на Аеродрому, поломљена су бљескајућа светла која су се налазила у травнатој површини ван писта као и појединачна светла пречки прилаза. Поломљена је антена ФФМ (Far feeld Monitora) за ту писту, а стуб антене дужине пет метара пронађен је у њиви изван аеродромске зоне, око 60 метара од ограде која се налази око 175 метара од краја асфалтне површине у наставку писте.

У удесу није било повређених, а путници и посада су из авиона евакуисани преко авио-моста.

Како је дошло до ударца авиона о траву и антену?

Авион који је касно поподне 18. фебруарау 2024. требало да полети за Диселдорф од контроле летења је тог дана добио дозволу да се упути на позицију Д6, одакле је требало да полети. Пошто се летелица нашла на позицији Д5 (тачка ближа крају писте), контрола летења се хитно обратила посади и дала јој препоруку да се врати на претходну Д6 позицију.

У извештају се наводи да је став контроле летења био да са тачке Д5 нису били успуњени „прописани услови за безбедно полетање”. Додаје се да и поред уоченог одступања од планиране тачке полетања, контрола не може пилотима да забрани полетање, јер према прописима капетан има право да донесе коначну одлуку о управљању летелицом.

У извештају се наводи да је посада после кратког прорачуна одлучила да може извршити полетање са интерсекције Д5.

Међутим, убрзо после полетања посада је уочила техничке проблеме на авиону, а контроли летења пријавила вибрације и необичан звук из правца трупа авиона и обавестила о проблемима са закрилцима.

Истрага је показала да је контрола летења на време обавестила посаду да на располагању имају само 1.273 метра писте. Према званичним перформансама компаније Ембраер за тип 195 ЛР са горивом од 500 нм минимална потребна дужина стазе за полетање је 1.432м, а истрага је показала да је било неопходно 1.440 метара с обзиром на укупну масу летелице.

Посада је затражила „минут“ за изврши провере, односно прорачун параметара за полетање помоћу ручног таблета копилота, и доносе одлуку да имају довољну дужину.

Испоставиће се да је пилот приликом провере унео погрешне податке, па је између осталог, смањио укупну тежину летелице.

“Посада потврђује да су у могућности да полете са интерсекције Д5 и авион креће у залет за полетање авион је полетео остављајући облак прашине иза себе и са слабим пењањем. Кабинска посада је по датим изјавама проценила да је авион имао уобичајено убрзање на полетању. Летачка посада у авиону је по изјавама извршила промене у потиску мотора како би добила што већу брзину. На 80 чворова (ктс) посада је изјавила да је све било у реду, док је на 100 чворова приметила да остаје без довољне дужине полетно слетне стазе. Обзиром на расположиву дужину полетно слетне стазе те брзине на којој се авион налазио, посада је одлучила да је безбедније да настави са полетањем јер је проценила да ће авион убрзо да полети. Посада је по изјавама поставила потисак мотора на максимум и одлучила је да одложи окрет-подизање предњег дела авиона што више како би могла да искористи максималну расположиву дужину полетно слетне стазе и асфалног дела у наставку полетно слетне стазе. Авион је непосредно након напуштања полетно слетне стазе и асфалтног дела уз полетно слетне стазу, по изјави летачке посаде, почео да се тресе, након чега се чуо ударац авиона о неки предмет. Чланови кабинске посаде су изјавили да су непосредно пре полетања осетили вибрације као да авион прелази преко неравнина, при чему је непосредно након одвајања од тла ударио о неки предмет”, пише у извештају.

Око сат времена од полетања, авион је принудно слетео назад на београдски аеродорм. У извештају се констатује да је непридржавање стандарних оперативних процедура довело је до уноса различитих података а изостанак стандардног „департуре бриефинг-а“ резултује да погрешни подаци буду унесени у систем за управљање и навигацију лета авиона.

Истрага је показала да је капетан показао ауторитативно понашање, да је вршио притисак на првог официра да је могуће безбедно полетети са Д5, којем је он подлегао без самосталне провере перформанси на свом рачунару, “изостављајући измене брзина и ФЛЕX-а у систему за управљање летом (ФМС) и конфигурације авиона”.

“Без примене стационарне технике полетања (Static Take-Off), први официр иницијално додаје снагу, након чега систем аутоматски додаје снагу за ФЛЕX 33. При постизању брзине од 80 чворова (кт), капетан уочава да се приближава крај полетно слетне стазе и то констатује. Први официр додаје да је полетно слетна стаза „баш кратка”, али не коригује потисак – наставља са унетом вредношћу ФЛЕX 33°C, уместо да дода снагу до крајњег положаја (ТОГА режим). По објави брзине В1 и Вр, први официр започиње ротацију са потпуним отклоном полуволана, што доводи до подизања носа авиона на 10° уздужне осе авиона(питцх-уп)”, наводи се у извештају.

Потом долази до контакта репа авиона са травнатом површином после стазе и удара летелице у антену локалајзера.

“Након што су увидели да авион не прелази у пењање и након додатног тримовања, први официр додаје снагу те авион улази у стабилну фазу пењања”, додаје се.

Ко је управљао авионом

Пилот авиона на лету са Диселдорф био је мушкарац стар 58 година, са дозволом за летење од новембра 2013. године. Копилот је имао 44 године, а дозвола му је важила од октобра 2016.

Обојица су после удеса тестирани на алкохол, а резултат је показао да није било трагова алкохола у оргнаизму.

Посада грчке компаније, коју је Ер Србија изнајмила заједно са авионом, претходно је имала „завршена два сектора Београд- Беч и Беч – Београд који су највероватније служили и као провера посаде за добијање звања у оквиру процеса прихватања у компанију”, пише у извештају.

Додаје се да је посада била распоређена на наредна два сектора у статусу редовне линијске дужности, од којих је први следећи био лет ЈУ324 Београд-Дизелдорф на коме се и догодио удес.